指定地域密着型(介護予防)サービス事業所、指定居宅介護(介護予防)支援事業所の指定等に関する様式

指定申請書及び付表

 別記様式第1号 指定申請書  (※1)(※2)

 付表1 夜間対応型訪問介護事業所  

 付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) 

 付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) 

 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 

 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所

 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所  

 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 

 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 

 付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所(複合型サービス) 

 付表9 地域密着型通所介護

 付表10 居宅介護支援事業所

 付表11 介護予防支援事業所     

 指定更新申請書、変更・再開・休廃止・指定辞退届出書

 別記様式第3号 指定更新申請書 (※1)

 別記様式第5号 変更届出書  

 別記様式第6号 再開届出書

 別記様式第6号の2 廃止・休止届出書 

 別記様式第7号 指定辞退届出書

 添付書類一覧表及び参考様式

 添付書類一覧表 

 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表  

 参考様式2 管理者経歴書

 参考様式3 平面図

 参考様式4 設備等一覧表

 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

 参考様式6 誓約書  (※1)

 参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 

 参考 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 

  介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する様式

 指定申請書及び添付書類一覧

   別記様式第1号 指定申請書 (※1)(※2)

   添付書類一覧(訪問型A現行相当) 

   添付書類一覧(訪問型A) 

 添付書類一覧(通所型A現行相当) 

 添付書類一覧(通所型A) 

 変更・休廃止・再開・指定辞退届出書、指定更新申請書

  別記様式第4号 指定内容変更届出書(※1)

  別記様式第5号 事業廃止・休止届出書  (※1)

  別記様式第6号 事業再開届出書 (※1)

  別記様式第7号 指定辞退届出書 (※1)

  別記様式第8号 指定更新申請書 (※1)

  介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書

 地域密着型(介護予防)サービス事業所

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (※1)

 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算算定別添様式 

 居宅介護支援事業所

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (※1)

 居宅介護支援事業所用 別紙   

   特定事業所加算の記録様式 

   特定事業所集中減算報告書 

 介護予防・日常生活支援総合事業

 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (※1)

 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 

 


  • (※1)押印を要する様式です。
  • (※2)新規指定申請については、那須烏山市健康福祉課介護保険グループ(電話 0287-88-7115) まで事前協議をお願いします。
  • 新規指定申請以外の各種届出については、原則、郵送・電子メール等による提出とします。ただし、事業者の希望で持参することもできます。
  • (※1)押印を要する様式の提出は、文書をPDF化し、電子メール等により送付することも可とします。
  • 添付書類の写しの原本証明は必要ありません。
  • 電子メールでの提出の際は、下記のアドレスに送付ください。