介護サービス事業所用に各種届出様式を掲載いたします。ダウンロードしご利用ください。
ご不明な点は、那須烏山市健康福祉課介護保険グループ（電話 0287-88-7115）あてお問合せください。

居宅・施設サービス共通

• 介護保険給付過誤申立書 [PDF形式／60.73KB]
• 介護保険給付過誤申立書 [EXCEL形式／36KB]
• 要介護認定情報提供申請書 [PDF形式／121.28KB]
• 要介護認定情報提供申請書 [EXCEL形式／43.5KB]
• 介護保険施設等における事故の報告様式 [PDF形式／653.55KB]
• 介護保険施設等における事故の報告様式 [EXCEL形式／29.27KB]
  ※事故報告は、発生から5日以内を目安に提出してください。

※要介護認定・要支援認定申請書等はこちらのページから

居宅介護（予防）サービス関連

• 介護予防サービス・ケアマネジメント依頼（変更）届出書（要支援・総合事業） [WORD形式／35.17KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(要介護) [WORD形式／33.5KB]
• 小規模多機能用_居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(小規模多機能･看護小規模多機能) [WORD形式／33.05KB]
• 軽度者福祉用具特例貸与申請書 [WORD形式／53KB]
• 軽度者福祉用具貸与における主治医意見書 [EXCEL形式／11.96KB]
• 軽度者福祉用具貸与医師聴取所見記録 [WORD形式／43.5KB]
• 短期入所サービスの30日を越える連続利用申請書 [EXCEL形式／15.53KB]
• 有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書 [EXCEL形式／15KB]
• 通院・院内介助申請書 [WORD形式／52.5KB]
• 訪問介護における生活援助中心型サービスに係る居宅サービス計画の届出について [WORD形式／14.1KB]

居宅介護（予防）福祉用具購入費・住宅改修費

• 【要確認】事業所向け受領委任払実施通知 [PDF形式／132.7KB]
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 [WORD形式／61.5KB]
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 [WORD形式／53.5KB]
• 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払申請書 [WORD形式／19.88KB]
• 介護保険住宅改修が必要な理由書 [WORD形式／64KB]
• 介護保険住宅改修費見積書様式 [EXCEL形式／31.62KB]
• 介護保険住宅改修写真貼付用台紙 [WORD形式／19.54KB]

施設サービス関連

• 施設入退所連絡票 [PDF形式／61.33KB]
• 施設入退所連絡票 [EXCEL形式／35KB]
• 施設入退所連絡一覧票 [PDF形式／56.55KB]
• 施設入退所連絡一覧票 [EXCEL形式／31.5KB]
• 住所地特例施設入退所連絡票（他市町被保険者） [PDF形式／59.03KB]
• 住所地特例施設入退所連絡票（他市町被保険者） [EXCEL形式／28.5KB]
  ※入退所日から7日以内に提出してください
  ※他市町の被保険者で、那須烏山市への転入を伴う入所の場合は、那須烏山市にも提出を要します。

• 2021年4月6日
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