指定地域密着型（介護予防）サービス事業所、指定居宅介護（介護予防）支援事業所の指定等に関する様式

各種申請書、届出書及び付表

• 厚生労働大臣が定める様式 [EXCEL形式／340.62KB]

チェックリスト及び標準様式

• チェックリスト [EXCEL形式／204.81KB]
• 2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [EXCEL形式／177.27KB]
• 2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [EXCEL形式／303.94KB]
• 2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [EXCEL形式／218.24KB]
• 2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [EXCEL形式／217.49KB]
• 2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [EXCEL形式／196.92KB]
• 2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [EXCEL形式／320.09KB]
• 2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [EXCEL形式／189.59KB]
• 2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [EXCEL形式／219.74KB]
• 2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [EXCEL形式／305.85KB]
• 2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [EXCEL形式／290.75KB]
• 2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [EXCEL形式／102.32KB]
• 2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 [EXCEL形式／134.95KB]
• 2-3_標準様式2_管理者経歴書 [EXCEL形式／16.75KB]
• 2-3_標準様式3_平面図 [EXCEL形式／12.11KB]
• 2-3_標準様式4_設備等一覧表 [EXCEL形式／13.14KB]
• 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式／11.46KB]
• 2-3_標準様式6_誓約書 [EXCEL形式／25.02KB]
• 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [EXCEL形式／10.89KB]

介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する様式

各種申請書、届出書及び付表

• 厚生労働大臣が定める様式（総合事業） [EXCEL形式／131.16KB]

チェックリスト及び標準様式

• チェックリスト（総合事業） [EXCEL形式／37.17KB]
• 3-3_標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス [EXCEL形式／105.65KB]
• 3-3_標準様式1-2 勤務表　通所型サービス [EXCEL形式／303.91KB]
• 3-3_標準様式2　平面図 [EXCEL形式／12.07KB]
• 3-3_標準様式3　設備等一覧表 [EXCEL形式／13.05KB]
• 3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式／11.27KB]
• 3-3_標準様式5_誓約書 [EXCEL形式／13.49KB]

介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書

地域密着型（介護予防）サービス事業所

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／58.71KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算算定別添様式（令和6年4、5月用） [EXCEL形式／861KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算算定別添様式（令和6年6月1日以降用） [EXCEL形式／874KB]

居宅介護支援事業所

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／58.71KB]
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算算定別添様式（居宅介護支援、介護予防支援） [EXCEL形式／762.5KB]
• 特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） [EXCEL形式／22.63KB]
• 居宅介護支援における特定事業所集中減算報告書 [EXCEL形式／59.43KB]

介護予防・日常生活支援総合事業

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／49.61KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表（令和6年4、5月用） [EXCEL形式／146.5KB]
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表（令和6年6月1日以降用） [EXCEL形式／150.5KB]

各種加算等自己点検シート／各種加算・減算適用要件等一覧

実地指導のほか、各種加算要件の確認にご利用ください。

• 各種加算等自己点検シート [ZIP形式／430.38KB]
• 各種加算・減算適用要件等一覧 [ZIP形式／2.63MB]

注意事項

• 新規指定申請については、那須烏山市健康福祉課介護保険グループ（電話　0287-88-7115） まで事前協議をお願いします。
• 各種届出については、原則、郵送・電子メール等による提出とします。ただし、事業者の希望で持参することもできます。
• 添付書類の写しの原本証明は必要ありません。
• 電子メールでの提出の際は､件名に「介護保険グループ 宛て」と記載してください。

• 2024年5月13日
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