介護保険サービス事業所の指定等に関する様式、介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書等について
指定地域密着型(介護予防)サービス事業所、指定居宅介護(介護予防)支援事業所の指定等に関する様式
指定申請書、指定更新申請書及び付表
- 別記様式第1号_指定申請書 [EXCEL形式/30.5KB]
- 別記様式第3号_指定更新申請書 [EXCEL形式/28.89KB]
- 付表1 夜間対応型訪問介護事業所 [EXCEL形式/32.79KB]
- 付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型) [EXCEL形式/36.38KB]
- 付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型) [EXCEL形式/37.17KB]
- 付表3 小規模多機能型居宅介護事業所 [EXCEL形式/46.77KB]
- 付表4 認知症対応型共同生活介護事業所 [EXCEL形式/40.27KB]
- 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [EXCEL形式/37.23KB]
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所 [EXCEL形式/46.06KB]
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [EXCEL形式/32.58KB]
- 付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所(複合型サービス) [EXCEL形式/49.13KB]
- 付表9 地域密着型通所介護 [EXCEL形式/29.19KB]
- 付表10 居宅介護支援事業所 [EXCEL形式/35.46KB]
- 付表11 介護予防支援事業所 [EXCEL形式/36.19KB]
変更・再開・休廃止・指定辞退届出書
- 別記様式第5号 変更届出書 [EXCEL形式/23.03KB]
- 別記様式第6号 再開届出書 [EXCEL形式/21.11KB]
- 別記様式第6号の2 廃止・休止届出書 [EXCEL形式/23.9KB]
- 別記様式第7号 指定辞退届出書 [EXCEL形式/22.41KB]
添付書類一覧表及び参考様式
- 1(参考)添付書類一覧(指定申請時)(地密・居宅介護支援) [EXCEL形式/17.11KB]
- 2(参考)変更届への標準添付書類一覧(地密・居宅介護支援) [EXCEL形式/23.65KB]
- 3(参考)「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧(地密・居宅介護支援) [EXCEL形式/15.06KB]
- 参考様式1-1 勤務表 夜間対応型訪問介護 [EXCEL形式/176.71KB]
- 参考様式1-2 勤務表 認知症対応型通所介護 [EXCEL形式/304.06KB]
- 参考様式1-3 勤務表 小規模多機能型居宅介護 [EXCEL形式/218.09KB]
- 参考様式1-4 勤務表 認知症対応型共同生活介護 [EXCEL形式/216.83KB]
- 参考様式1-5 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 [EXCEL形式/196.64KB]
- 参考様式1-6 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者者生活介護 [EXCEL形式/319.96KB]
- 参考様式1-7 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [EXCEL形式/189.24KB]
- 参考様式1-8 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 [EXCEL形式/218.66KB]
- 参考様式1-9 勤務表 地域密着型通所介護 [EXCEL形式/304.4KB]
- 参考様式1-10 勤務表 療養通所介護 [EXCEL形式/290.14KB]
- 参考様式1-11 勤務表 居宅介護支援・介護予防支援 [EXCEL形式/102.28KB]
- 参考様式1-12 勤務表 汎用 [EXCEL形式/136.11KB]
- 参考様式2 管理者経歴書 [EXCEL形式/15.75KB]
- 参考様式3 平面図 [EXCEL形式/11.1KB]
- 参考様式4 設備等一覧表 [EXCEL形式/12.08KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [EXCEL形式/10.18KB]
- 参考様式6 誓約書 [EXCEL形式/21.12KB]
- 参考様式7 介護支援専門員一覧 [EXCEL形式/9.96KB]
- 参考 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [EXCEL形式/16.51KB]
介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する様式
指定申請書及び添付書類一覧
- 別記様式第1号 指定申請書 [WORD形式/57KB]
- 添付書類一覧(訪問型サービス) [EXCEL形式/146.88KB]
- 添付書類一覧(通所型サービス) [EXCEL形式/367.87KB]
変更・休廃止・再開・指定辞退届出書、指定更新申請書
- 別記様式第4号 指定内容変更届出書 [WORD形式/16.46KB]
- 別記様式第5号 事業廃止・休止届出書 [WORD形式/14.88KB]
- 別記様式第6号 事業再開届出書 [WORD形式/14.77KB]
- 別記様式第7号 指定辞退届出書 [WORD形式/13.61KB]
- 別記様式第8号 指定更新申請書 [WORD形式/15.65KB]
介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書
地域密着型(介護予防)サービス事業所
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式/25.13KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算算定別添様式(地域密着(予防)) [EXCEL形式/926.5KB]
居宅介護支援事業所
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式/25.13KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、加算算定別添様式(居宅介護支援) [EXCEL形式/101.47KB]
- 特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録(保存用) [EXCEL形式/23.92KB]
- 居宅介護支援における特定事業所集中減算報告書 [EXCEL形式/59.43KB]
介護予防・日常生活支援総合事業
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式/20.2KB]
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表 [EXCEL形式/54.36KB]
各種加算等自己点検シート/各種加算・減算適用要件等一覧
実地指導のほか、各種加算要件の確認にご利用ください。
- 各種加算等自己点検シート [ZIP形式/430.38KB]
- 各種加算・減算適用要件等一覧 [ZIP形式/2.63MB]
注意事項
- 新規指定申請については、那須烏山市健康福祉課介護保険グループ(電話 0287-88-7115) まで事前協議をお願いします。
- 各種届出については、原則、郵送・電子メール等による提出とします。ただし、事業者の希望で持参することもできます。
- 添付書類の写しの原本証明は必要ありません。
- 電子メールでの提出の際は、件名に「介護保険グループ 宛て」と記載してください。
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは健康福祉課 介護保険グループです。
保健福祉センター 〒321-0526 栃木県那須烏山市田野倉85-1
電話番号:0287-88-7115 ファクス番号:0287-88-6069
メールでのお問い合わせはこちら- 2023年7月4日
- 印刷する