・様式5-3-1　接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用） [WORD形式／24.98KB]

　前回接種後に他市町村から那須烏山市に転入された方につきましては、接種券発行申請書を提出してください。本人確認書類の写しと被接種記録が確認できる書類（接種済証、被接種記録書等）の写しが必要となります。

・様式5-3-2　接種券発行申請書（令和5年秋開始接種用（代理申請）[WORD形式／21.88KB]

　医療機関や高齢者施設等で複数人分の接種券を代理申請する場合はこちらの様式をお使いください。

・接種券発行申請書（令和5年初回接種用） [WORD形式／14.4KB]

　初回接種用の接種券を無くされた方は、こちらの様式で接種券の発行を申請してください。

・様式4-4-1　住所地外接種届（申請書） [WORD形式／14.45KB]

　住民票所在地が那須烏山市ではないが、やむをえない理由により那須烏山市に滞在していて、コロナウイルスワクチン接種を希望する場合は、住所地外接種届を提出する必要があります。提出の際は、住民票所在地から送られてきた接種券の写しも必要です。

　それぞれ健康福祉課の窓口もしくは郵送での申請が可能です。郵送の場合は記載漏れ等がないようご注意ください。

• 2023年9月21日
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