健康福祉課

介護保険制度利用（申請）時に使用します。

介護サービス事業所の方は、
事業所各種申請書ページをご確認ください。

介護予防・生活支援サービス事業利用（申請）時は、「介護予防・生活支援サービス利用・修了申請書」を使用してください。

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• 【新規】要介護認定・要支援認定申請書（別記様式第18号） [WORD形式／94.5KB]
• 【新規】要介護認定・要支援認定申請書（別記様式第18号） [PDF形式／345.34KB]
• 【更新】要介護認定・要支援認定申請書（別記様式第18号） [WORD形式／74KB]
• 【更新】要介護認定・要支援認定申請書（別記様式第18号） [PDF形式／411.18KB]
• 【区分変更】要介護認定・要支援認定区分変更申請書（別記様式第24号） [WORD形式／82.5KB]
• 【区分変更】要介護認定・要支援認定区分変更申請書（別記様式第24号） [PDF形式／377.19KB]
• 介護保険負担限度額申請書（特定入所介護サービス費） [WORD形式／19.66KB]
• 介護保険負担限度額申請書（特定入所介護サービス費） [PDF形式／269.99KB]
• 要介護認定・要支援認定取下げ願 [WORD形式／28KB]
• 要介護認定・要支援認定取下げ願 [PDF形式／53.63KB]
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [WORD形式／24.65KB]
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDF形式／140.06KB]
• 介護用おむつに係る費用の医療費控除証明書・要介護者に係る障害者控除認定書
• 介護予防・生活支援サービス利用・終了申請書 [WORD形式／59.6KB]
• 介護予防・生活支援サービス利用・終了申請書 [PDF形式／558.65KB]

• おむつ給付サービス受給資格認定申請書（寝たきり） [PDF形式／152.05KB]
• おむつ給付サービス受給資格認定申請書（認知） [PDF形式／150.91KB] 
• ねたきり老人等介護手当受給資格認定申請書 [PDF形式／133.68KB]
• ねたきり老人等介護手当受給資格認定申請書 [WORD形式／43.5KB]
• 緊急通報装置設置事業利用申請書 [PDF形式／190.72KB]
• 配食サービス利用申請書 [PDF形式／138.95KB] 
• 福祉タクシー利用申請書（高齢者・障がい者共通） [PDF形式／112.55KB]
• 福祉タクシー利用申請書（高齢者・障がい者共通） [WORD形式／22.59KB]
• 福祉タクシー同意書（高齢者・障がい者） [PDF形式／85.15KB] 
• 通院支援サービス事業利用申請書 [PDF形式／99.58KB]
• 通院支援サービス事業利用申請書 [WORD形式／20.94KB]
• 通院支援サービス同意書 [PDF形式／85.91KB]